Blog

Hvordan endte vi her?

Som medarbejder i et fixerum finder jeg tit mig selv i fælles refleksion med brugerne. Overskriften for disse refleksioner er ofte variationer over det samme tema: Hvordan endte vi her? Refleksionen opstår tit i forlængelse af de mange følgesygdomme og besværligheder, det kaster af sig at være stiknarkoman og på kant med loven. Ødematøse, opsvulmede ekstremiteter, rosen og abscesser omkring indstiksstedet er bivirkninger og besværligheder, velkendt af langt de fleste. En gang i mellem sker det, en bruger midt i at stikke en nål lysken, stopper op og spørger: Hvordan endte vi her? Svaret er formentlig mange bække små. Mange små kompromisser og genfortolkninger af det acceptable, der sammenlignet med forgængeren synes ubetydelige, men som kumuleret over måneder og år beskriver et liv i opløsning.

Det var med denne følelse, jeg læste en kommentar bragt i Ugeskriftet d. 16/9. Kommentaren bar titlen Polyfarmaci og Statinbehandling af Ældre. Umiddelbart er der faktisk ikke, i denne ydmyge læsers øjne, noget galt med Ugeskriftets indlæg. Studiet det kommenterer er straks mere problematisk. Studiet, der kommenteres på, bærer den mundrette titel Cardiovascular Outcomes and Mortality Associated With Discontinuing Statins in Older Patients Receiving Polypharmacy.

Studiet er i sig selv et illustrativt eksempel på det man kunne kalde ”og hvad så?” forskning. For det første er det vigtigt at understrege, at her er tale om et observationelt studie, der sammenligner patienter med polyfarmaci, der fik seponeret statin med patienter, der bevarede denne ordination. Allerede inden studiet er gået i gang, er det derfor nødvendigt, at overveje forskelle i de to grupper af patienter. Det er i denne skribents øjne ukontroversielt, at gruppen af seponerede patienter formentlig har været dårligere end dem, der ikke gjorde, såkaldt confounding by indication. Overordnet, Den type af forskning, der demonstrerer en ”statistisk signifikant” sammenhæng, og intet mere[1]. Det er dog relevant at spørge ind til styrken af den beskrevne sammenhæng og ikke mindst spørge: ”Og hvad så?” Forfatterne af studiet anfører, at der i deres materiale

for patients who discontinued and maintained statins, respectively, these patients experienced hospital admissions for cerebrovascular disease (235 events vs 208 events), for heart failure (408 events vs 337 events), and for ischemic heart disease (439 events vs 413 events). They experienced admissions in emergency department for any cause (2209 events vs 2055 events) and for neurologic disorders (346 events vs 330 events) and deaths for any-cause (528 events vs 463 events).”

For at datamateriale for omkring 4000 personer i hver gruppe svarer det til et number needed to treat (NNT) på 224 for cerebrovaskulær sygdom, 81 for hjertesvigt og 209 for iskæmisk hjertesygdom. For all-cause død er NNT 106. Forfatterne er dog ikke viet til vigtigheden af statistisk signifikans. De undlader i hvert fald at kommentere, at forskellen imellem de to gruppers sygdomsbyrde ikke er signifikant for cerebrovaskulær sygdom og iskæmisk hjertesygdom (samt indlæggelse på akutmodtagelsen pga. neurologisk lidelse, der bruges som kontrol). De glemmer også at nævne, at i gruppen der stopper med statiner er der flere nyresyge uden nærmere specifikation. Det kan derfor synes en kende manipulerende når det angives at:

The augmented risks were not trivial […] with risk excesses ranging from 12% (all-cause emergency admission) to 24% (heart failure)

Navnlig når de to grupper kun er justeret for alder og køn og ikke for underliggende komorbiditet. At de, der seponerer statiner besøger akutmodtagelsen for heart failure med 24% større risiko skal således ses i lyset af de med 10 % større relativ hyppighed har underliggende heart failure. Dertil kommer at den kombinerede kardiovaskulære risiko ved seponering for alle aldersgrupper er insignifikant , og for gruppen af patienter over 85 år er den udregnede risiko kun 3 % højere, og all-cause mortaliteten er kun 7 % højere. 

Følgende kommentar fra professor Jens Søndergaard vækker således undren: ”Men fundene understreger, at medicingennemgang med mulig seponering til følge bør bero på solide randomiserede studier om medicingennemgang omfattende de relevante grupper af medicinbrugere. Ideelt burde man ved godkendelse af nye lægemidler ikke alene kræve gode studier vedrørende start af medicinering, men også kræve solid videnskabelig dokumentation for senere eventuel medicinsanering!” [Min kursivering]

Kommentaren fra Jens Søndergaard synes fornuftigt nok – uanset om vi starter eller stopper en behandling, skal det ske på et solidt videnskabeligt grundlag. Det giver dog denne skribent anledning til refleksion på mit fags vegne, at det er blevet nødvendigt at afkræve videnskabelig evidens for ikke at behandle. Samtidig rejser citatet behovet for at have en samtale, de fleste af os helst vil undgå. Som angivet viser studiet, der omtales, at mere end 100 mennesker skal behandles med statin for at undgå ét dødsfald over en periode på 20 måneder. Det skal vejes mod de øvrige virkninger og bivirkninger ved statiner alene og i kombination med tre, fire, fem eller seks andre lægemidler, måske med ukendte interaktioner. For selvom det omtalte studie inkluderede patienter, der fik statin, blotrykssænkende, diabetes medicin og pladehæmmere, vil mange tage medicin udover det. Dertil kommer de mere almindelige mavesmerter, muskelsmerter mv. Hvis vi skal have en seriøs samtale om hvordan vi sanerer alenlange medicinlister, skal vi have en samtale om hvor mange personer med statin-induceret diarre et menneskeliv er værd. Der er, for mig at se, ikke noget nemt svar på dette spørgsmål.

Alt dette er ikke for at sige, at Jens Søndergaards kommentar er tonedøv. For det er den ikke, og der er jo en ræson i at efterspørge evidens for en given intervention. Men når han efterspørger bedre evidens for den korrekte måde at sanere medicin på, bliver vi nødt til at spørge, om han ikke, med det omtalte studie, allerede har fået det.

Sad jeg i et advisory board hos en producent af lægemidler, ville det, Jens Søndergaard beskriver, være en drøm gået i opfyldelse: At andre skulle bevise at mit produkt ikke var nødvendigt. Og ikke nok med det, at evidensen, der underbygger seponering, åbenbart skal være stærkere end den for at opstarte. 

Narkomanerne oplever heroinen ambivalent. De ved det ikke er godt, men de føler sig nødsaget til at tage det. De ved, det bedste for dem ville være at stoppe – eller endnu bedre, aldrig at have startet. Vi ved alle sammen at polyfarmaci ikke er godt. På den anden side, så ligger patientens blodprøve jo i den høje ende. Inden vi starter den næste behandling, er det måske på sin plads at spørge: Hvordan endte vi her?


[1] For en mere udførlig gennemgang af ligegyldigheden af statistisk signifikans, der også har informeret dette indlæg, henvises til The Cult of StZiliak, Stephen T., and Deirdre N. McCloskey. The Cult of Statistical Significance : How the Standard Error Costs Us Jobs, Justice, and Lives . Ann Arbor, Mich: University of Michigan Press, 2008. Print.

Læger Uden Sponsor: Vi lukker debatgruppen

Igennem de seneste år har Læger Uden Sponsor haft en debatgruppe på Facebook, hvor læger og medicinstuderende kunne deltage i debatten. Siden er vi blevet mere repræsenteret på forskellige sociale medier.

Vi har i bestyrelsen besluttet at lukke gruppen, da vi mener, at tiden er inde til at flytte diskussionen til et bredere publikum end os, der stort set mener det samme. Det er også vores indtryk at der ikke er meget aktivitet i gruppen sammenholdt med vores andre platforme.

Vi fortsætter med at poste relevante artikler på vores Facebook side @LaegerUdenSponsor og på Twitter @LaegerUdSponsor (vores danske profil) og @DocsWoSponsors (vores engelske profil). Derudover skriver vi også blogs som I kan finde på vores hjemmeside.

Vi håber at I vil deltage i debatten på disse platforme. Er der et emne som I ønsker, at vi diskuterer, eller som I synes vi skal være opmærksomme på, er I altid velkommen til at ”tagge” os i et post eller kontakte os.

Såfremt I ikke allerede er medlemmer af Læger uden Sponsor er I velkomne til at melde jer ind her.

MELD DIG IND I LÆGER UDEN SPONSOR

Det er gratis at melde sig ind og giver mulighed for at stille op til og stemme på hvem der skal sidde i vores bestyrelse. På den måde støtter du også vores sag.

Vi takker for jeres kommentarer, posts og deltagelse i debatgruppen, det har været en fornøjelse.

Læger uden Sponsor om pengene til læger fra medicinalindustrien: Det handler om tillid…

Det kræver tillid at gå til lægen. Vi ved det kræver overvindelse at indse, at et problem er sådant, at der skal lægehjælp til. Det kræver tillid til, at lægen tager dig alvorligt – at du bliver lyttet til med empati og professionalisme, uanset hvem du er. Slutteligt, og måske som noget af det vigtigste, kræver det tillid til, at lægen vil dig det bedste og ikke har andre hensyn at tage end dem til dig og til de andre patienter.

Spørg dig selv: Ville din tillid til en læges anbefaling ændre sig, hvis du fik at vide, lægen fik betaling af det firma, som sælger den medicin som du netop har fået recept på?

Ifølge en artikel, bragt i Jyllands Posten d. 10/2 flyder store millionbeløb hvert år fra medicinalindustriens kasser ned i danske lægers og andre sundhedspersoners lommer som betaling for foredrag, rådgivning eller forskning. I 2020 drejede det sig om 46,5 millioner kroner. Det danske medicinalfirma Novo Nordisk, som især lever af at sælge diabetesmedicin, har alene udbetalt godt 11 millioner kroner i de sidste tre år. Nogle specialister tjener hvert år flere hundrede tusinde kroner på at være rådgivere for Novo og andre medicinalfirmaer. Men Novo Nordisk betaler ikke kun til specialister. Pengene går også til praktiserende læger, diabetessygeplejersker, diætister og farmaceuter. Fællesnævneren er, at de i deres daglige arbejde skal vælge imellem at anbefale et lægemiddel fra Novo Nordisk eller fra en anden fabrikant. Ændrer det noget ved din tillid?

Chef for Public Affairs i Lægemiddelindustriforeningen, Lif, Carsten Blæsbjergs, har fuld tillid til systemet. Han mener det er godt, at læger påvirkes af industrien. Fra hans perspektiv er det en win/win-situation, fordi industrien tjener på det og han tilsyneladende tror, at patienterne også får en bedre behandling af det. Men det passer ikke. Forskning tyder på, at læger, der har tætte kontakter til medicinalfirmaer, ordinerer mere medicin, dyrere medicin og medicin, der ikke er den officielt anbefalede.

I Læger Uden Sponsor vil vi genopbygge din tillid til lægen som en uafhængig rådgiver, der søger en retfærdig fordeling af ressourcerne på sundhedsområdet. Det kræver åbenhed om interessekonflikter, men endnu vigtigere er det, at vi læger anerkender, at vi påvirkes af pengene fra industrien. Forskning tyder på, at den lønnede relation skaber en loyalitet til lægemiddelfirmaet og dets præparater.

Der er blandt læger og politikere behov for en øget bevidsthed om de delvis modsatrettede interesser i sundhedsvæsenet. Det offentlige sundhedsvæsen har som mål at sikre den bedste behandling til patienterne så billigt som muligt. Ethvert selskabs primære ansvar er overfor sine aktionærer, og at maksimere overskuddet på bundlinjen. Det er helt legitimt, at virksomheder forsøger at tjene penge, men det er vigtigt, at vi som arbejder i sundhedsvæsenet forstår, at når et medicinalfirma tilbyder ”efteruddannelse” eller ”samarbejde”, så er det stadig hensynet til bundlinjen, der vejer tungest. Ud fra det perspektiv er det naivt at overlade en så stor del af lægers efteruddannelse til industrien.

I Læger Uden Sponsor går vi ind for en klar ansvarsopdeling mellem sundhedsvæsenets interessenter. Medicinalfirmaer skal udvikle og sælge lægemidler, og må gerne informere om deres præparater, men de skal ikke blande sig i lægers efteruddannelse. Vi mener, at læger skal sikres mulighed for videre- og efteruddannelse, der er uafhængig af kommercielle interessenter. Læger skal fortsat kunne samarbejde med et medicinalfirma om fx forskning, men hvis en læge ordinerer firmaets præparater, eller kan påvirke andre til at gøre det, er det problematisk. I så fald foreslår vi, at samarbejdet foregår i arbejdstiden, så at lægens arbejdsgiver i stedet modtager honoraret.

Det handler om, at du som patient kan stole på din læge. Det handler om, at du kan stole på din medicin er den rigtige for dig. Det handler om åbenhed og gennemsigtighed. Kort sagt – det handler om tillid.

Af: Victor Hvingelby, Mats Lindberg og Kristine Rasmussen Hone, Bestyrelsesmedlemmer i Læger uden sponsor.