Mats Lindberg – kommentar i Dagens Medicin
For et par måneder siden fortalte jeg om comparator bias – sammenligningsbias – som er en form for kommerciel bias i kliniske forsøg. I dag vil jeg fokusere på et konkret eksempel, nemlig hjertesvigt-medicinen Entresto.
I juni i år skrev Dagens Medicin om et studie, som viste, at kun 9 pct. af danske hjertesvigtspatienter får behandling med Entresto på trods af, at præparatet er anbefalet af European Society of Cardiology.
‘Hjertesvigt er en alvorlig sygdom, og det bør være sådan, at man har lige adgang til medicin, der kan forbedre ens prognose, uanset hvem man er, og hvor man bor i landet’, fortalte en forsker bag studiet med henvisning til, at patienter på Fyn og i Jylland mere sjældent får ordineret den anbefalede medicin.
Men mindsker Entresto virkelig hjertesvigtpatienternes risiko for sygehusindlæggelse og død, som forskeren hævder? Skal hjertelæger i Jylland og på Fyn virkelig have dårlig samvittighed over, at de ikke ordinerer Entresto lige så flittigt som deres sjællandske kolleger?
Lad os kigge nærmere på evidensen.
Som at sammenligne æbler, pærer og grapefrugt
Anbefalingen af Entresto er baseret på PARADIGM-HF-forsøget, der blev publiceret i 2014. Men Entresto, som består af et nyt lægemiddel, sacubitril, i kombination med det ældre lægemiddel valsartan, blev ikke sammenlignet med valsartan alene, hvilket ville have været logisk for at finde ud af, om tillægget af sacubitril medførte fordele.
I stedet sammenlignede man med et helt andet lægemiddel, enalapril, som blev givet i halv dosis sammenlignet med valsartan-doseringen i Entresto.
På dansk kan man sige, at man ikke sammenlignede æbler og pærer, men et halvt æble med en hel pære med grapefrugt oveni.
PARADIGM-HF var sponsoreret af lægemiddelfirmaet Novartis, og 9 ud af 11 forfattere havde finansielle relationer til Novartis. Forsøget viste, at der var 20 pct. mindre risiko for det primære endepunkt – dvs. indlæggelse pga. hjertesvigt eller død pga. hjertekarsygdom – i sacubitril/valsartan-gruppen.
Men allerede i 2014 blev det kritiseret, at man ikke havde sammenlignet Entresto med valsartan i ækvieffektiv dosering, men uden sacubitril.
PARADIGM-HF var efter min mening et typisk eksempel på kommerciel sammenligningsbias.
Mindre eller ingen effekt med valsartan i kontrolgruppen
PARADIGM-HF viste således, at sacubitril + valsartan var bedre end enalapril i den valgte dosering. Til gengæld kunne forsøget ikke besvare spørgsmålet om, hvorvidt sacubitril egentlig gør nogen forskel.
Der er nu gået 11 år siden publikationen. I mellemtiden er der kommet et par kliniske forsøg, der kan gøre os klogere.
I 2019 kom PARAGON-HF , som sammenlignede Entresto med valsartan hos 4.800 hjertesvigtspatienter med normal eller kun let nedsat hjertepumpefunktion. Der var ikke signifikant forskel på hyppigheden af indlæggelse pga. hjertesvigt eller død pga. hjertekarsygdom, men dog en tendens til fordel for Entresto.
I 2021 kom LIFE-forsøget, som sammenlignede Entresto med valsartan hos 335 patienter med svært hjertesvigt gennem et halvt år. Der blev ikke påvist signifikante forskelle. Der var flere, der døde i Entresto-gruppen (15 vs. 8), men det var ikke et præspecificeret endepunkt.
I et lille forsøg fra 2021 blev Entresto sammenlignet med enalapril i fuld dosis på 40 mg, dvs. den dosering man nok burde have anvendt i PARADIGM-HF, hvis sammenligningen skulle være fair. Der blev ikke påvist signifikante forskelle.
16 gange så dyrt
Det er efter min mening højst usikkert, om tillæg af sacubitril til behandlingen gavner hjertesvigtpatienterne. Til gengæld er prisforskellen til at føle på. Entresto er 16 gange dyrere end valsartan (hhv. 40 kr. vs. 2,50 kr. pr. dag).
Hvis H.C. Andersen stadig levede, havde han kunnet skrive et eventyr om ‘Hjertesvigtpatientens nye tabletter’. Artiklen i Dagens Medicin, som antydede, at hjertelæger, der ikke kan se fordelene ved Entresto, ikke dur til at udføre deres embede, har selvfølgelig sin plads i eventyret.
Men er det rimeligt at udstille hjertelægerne fra Jylland og Fyn, fordi de holder hus med skatteydernes penge i stedet for at betale 16 gange så meget for et nyt lægemiddel med tvivlsom effekt?
Nej, det er det selvfølgelig ikke. I stedet har vi brug for et barn, eller måske en kardiolog, der tør råbe, at der ikke i et eneste klinisk forsøg er påvist signifikant mindsket risiko for indlæggelse eller død ved at tillægge sacubitril til hjertesvigtbehandlingen.
- En dårlig smag i munden… - 6. februar 2026
- Ny demensmedicin og spillet om offentligt tilskud i Danmark - 12. januar 2026
- Kejserens nye klæder: Virker dyr anbefalet hjertesvigtmedicin overhovedet? - 17. december 2025