(Abbasi & Smith, BMJ 2003; 326: 1155-6) (1).

Læger har været glade for samarbejdet med den rundhåndede lægemiddelindustri både i klinisk praksis og i forskning. Men spørgsmålet om prisen for denne generøsitet rejses nu fra stadig flere sider. Selv om sponsorstøtte er en del af en generel udvikling i samfundet, så synes den form for samarbejde mellem læger og lægemiddelindustri nu at give begge parter tiltagende problemer. ”Both doctors and drug companies know there is something unhealthy in this relationship, but seem unable to stop themselves.” (1).

Vingaver, ”konsulenthonorarer”, golf og skiferier. Der er mange relationer mellem læger og medicinalfirmaer som kan resultere i en fordrejet opfattelse af informationer som får indflydelse på patientbehandlingen. Moynihan (2) identificerer 16 måder hvorpå læger kan filtres ind i, og sammen med, medicinalindustrien, og han formoder der er flere. Det er svært at vurdere hvor udbredte forbindelserne mellem læger og firmaer er, men det er vigtigt at diskutere konsekvenserne af dem. Ikke kun for lægers forskning og ordinationsvaner, men også for patienters og samfundets opfattelser af læger.  

I denne artikel beskrives hvad relationerne på lægemiddelområdet også kan handle om, udover det rent konkrete. At der her sættes fokus på det problematiske i relationerne betyder ikke, at der ikke kan være  vigtige eller gavnlige elementer i disse. Det betyder blot, at det ikke er disse aspekter som er temaet her. Her rejses andre spørgsmål. Som for eksempel: Hvad kan patienter, læger og samfund have tillid til? Hvis interesser er det den enkelte læge skal varetage? Kan læger i stigende grad komme til at varetage kommercielle interesser, som at fremme medicinforbrug og -omsætning? Hvem har interesse i fortsat at få firmaer til at betale for lægers efteruddannelse og forskning? Har der udviklet sig lægemiddelfirmaafhængighed i lægestanden, som norske kolleger har beskrevet (3)?

Hvis patienter kan komme i tvivl om, hvis interesser læger varetager, er det på høje tid at stoppe op. For hvad står der da helt grundlæggende på spil? Hvis tillid og troværdighed sættes på spil - eller over styr - betales der da en pris for den økonomiske støtte fra medicinalfirmaer, som ikke kan gøres op i kroner og ører? Hvilke mellemregninger må med i udregningen af den egentlige pris for lægers good-will? 

Good-will-relationer

Hver gang en læge modtager en ”ydelse” fra et lægemiddelfirma er der skabt en good-will-relation. Læger kan føle en form for taknemmelighed overfor de velvillige firmaer, og venligheden kan let ubevidst gengældes ved en generelt mere positiv indstilling til farmakologiske behandlinger, eller ved at nedtone eventuelle fagligt kritiske synsvinkler. Lægestandens good-will og opbakning til de farmakologiske strategier kan måske fås for relativt overkommelige investeringer i møder, apparatur, frokoster, smågaver, kulturelle oplevelser og kongresrejser. Og det er en forståelig erhvervspolitik, at firmaer benytter disse strategier til at øge salget af deres produkter.

Lægemiddelfirmaer er kommercielle virksomheder, som skal markedsføre deres produkter og afsætte dem bedst muligt for at varetage deres økonomiske baglands interesser. Lægers vigtigste opgave er derimod at varetage patienters interesser, så uvildigt som muligt. Patienters interesser kan falde sammen med lægemiddelfirmaers, men de gør det ikke per automatik. Selv om mange gør meget for at få det til at se sådan ud.  Det er sjældent i patienters interesse, at få ordineret mest mulig og dyrest mulig medicin, i længst mulig tid.

Hovedparten af det informationsmateriale, som udleveres til patienter i sundhedsvæsenet, er reklamer fremstillet af lægemiddelproducenterne. Selv om de kan være både oplysende og velskrevne, bør de vurderes kritisk. For eksempel har et dansk firma i et hæfte om panikangst givet patienter følgende råd om, hvad de skal gøre når de bliver raske: ”Lad være med at glemme sygdommen. Tag din medicin, selvom du føler dig rask.” Lægemiddelfirmaer har en isoleret interesse i at få fremstillet sygdomme som kroniske og krævende livsvarig behandling.

Påvirkes læger?

Udbredelsen af de effektive lægemidler er kommet mange patienter til gavn, og de behandlingsmæssige fremskridt har på visse områder været uvurderlige. Men det er tankevækkende, at der i en periode hvor den generelle helbredstilstand er blevet stadig bedre, har været et konstant stigende medicinforbrug. Og at polyfarmaci, som erkendes at give mange problemer, introduceres som løsningen på de mest udbredte sygdomstilstande, inklusive de livsstilsfremkaldte som kredsløbssygdomme og diabetes. Og at interessen for  forebyggelse nu fører til flere anbefalinger af ”forebyggende medicin”. Men sjældent sættes disse anbefalinger i forbindelse med de nære relationer imellem læger og lægemiddelproducenter. Heller ikke i de politiske diskussioner om medicinudgifternes himmelflugt berøres disse faglige sammenhænge. 

Lægemiddelfirmaer har varetaget deres salgsopgaver med så stor succes, så branchen er blevet en af de mest fremgangsrige globalt set. Og de multinationale firmaers ekspansion og markedsføring er i vid udstrækning foregået via sponsorering af lægers forskning og uddannelsesaktiviteter. Det er svært at finde konferencer, kurser og faglige møder, som ikke er sponsorerede. Og lægemiddelfirmaernes repræsentanter har en stor kontaktflade med læger via besøg og mange former for reklamer og informationsmateriale. At det har været en god firmainvestering at støtte læger, kan aflæses direkte på firmaregnskabernes bundlinjer.

Læger er i de senere år langt overvejende efter- og videreuddannet af eksperter, som er hyret af firmaer til at præsentere de farmakologiske behandlinger. Og det kan give ubevidste bias i behandlingsvalg (1). Lægeorganisationer som bl.a. World Medical Association har erkendt farerne i good-will-afhængigheden og har også formuleret regler for forholdet mellem læger og lægemiddelindustri. Men de eksplicitte regler er ingen sikkerhed. Så længe marketingsfolk går lige til grænsen, og læger kan overbevise sig selv om, at deres faglige integritet gør dem immune for forførelser (1) sikrer selv de bedste regelsæt ikke uafhængighed. 

Der er en del udenlandske undersøgelser som dokumenterer, at lægers ordinationsvaner påvirkes af firmaer. Så der er ingen grund til at bevare nogen forestilling om at der gives ”gratis” frokoster. En britisk forskergruppe (4) fandt, at læger, som havde hyppig kontakt med lægemiddelkonsulenter, var mere villige til at ordinere ny medicin, og mere utilbøjelige til at afslutte en konsultation uden medicinordination. De var også  mere tilbøjelige til at ordinere medicin, som ikke var klinisk indiceret. Man måtte konkludere at det var svært helt at undgå at blive påvirket af et varmt smil, en god frokost og de glitrende særtryk som anbefalede lægemidlet (5). For konsulenter medbringer aldrig artikler som anbefaler noget andet end netop deres produkt.

Forskning og publicering

Videnskabelige tidsskrifter som gerne vil publicere relevant og valid forskning risikerer også at blive brugt til lægemiddelfirmaers skjulte markedsføring. Hvis et tidsskrift vælger at publicere en undersøgelse, der viser, at medicin A er bedre end medicin B, kan det være baseret på en seriøs videnskabelig bedømmelse, men det kan også være en forretningsinvestering som kan medføre lukrativt salg af særtryk (6). Der er tilsvarende fare for at lægemiddelfirmaers annoncering i tidsskrifterne får indflydelse på det redaktionelle indhold. For realiteterne er, at uden annonceindtægter vil mange tidsskrifter ikke overleve (6).

Etiske komiteer spiller en afgørende rolle ved vurderingen af forskningsprojekter (7). Udvikling af medicin og markedsføring er en milliard industri, og design og planlægning af de kliniske undersøgelser er ret afgørende for resultaterne. F.eks. kan firmaerne sammenligne den nye medicin med placebo i stedet for med evidensbaseret behandling, eller de kan sammenligne det nye stof med et uegnet stof, eller med for lille dosis af et passende stof.

Systematisk review af forskningsprojekter som var sponsorerede af medicinalfirmaer, viste at disse fire gange så hyppigt gav et resultat, som var fordelagtigt for sponsoren sammenlignet med forskning der var finansieret af uafhængige kilder (8). I en anden systematisk gennemgang af 42 placebokontrollerede undersøgelser af SSRI-antidepressiva (9), både publicerede og upublicerede, var det muligt at undersøge den relative betydning af forskellige kilder til bias. Der fandtes multiple og selektive publikationer af de undersøgelser, som viste signifikant effekt af medicinen og ofte en selektiv rapportering af de mest favorable resultater. Disse forhold, som også kan gøre sig gældende på andre farmakologiske områder, er imidlertid ikke kendt af de læger som præsenterer behandlingsmuligheden for patienten.

I forskningsverdenen har der den seneste tid været flere eksempler, som viser at forskningsetik ikke blot skal beskytte patienter men også læger imod fordrejninger og forførelser. Meland (10) skriver at den akademiske frihed på mange måder er truet i en kommerciel forskningsverden, hvor ”Doctors tend to be their own worst enemies” (10). Der er flere områder hvor eksperters behandlingsanbefalinger har været baseret mere på ønsketænkning end på solide og uvildigt gennemførte lægemiddelforsøg. Vi behøver blot at tænke på de udbredte anbefalinger af østrogener til alle postmenopausale kvinder og de massive anbefalinger af COX2-hæmmere (10). Anerkendte epidemiologer som Sackett har skrevet om ”arrogance” og rettet en fundamental kritik imod den manglende kritiske tænkning hos en del såkaldte ”eksperter” (11).  

Sammenfaldende interesser?

At lægemiddelfirmaer får meget ud af samarbejdet med læger, er næppe en overraskelse for nogen. Ingen veldreven erhvervsvirksomhed vil prioritere og investere i aktiviteter som ikke øger deres salg og indtjening. Men det forhold at lægers samarbejde med lægemiddelindustrien konstant peger på de farmakologiske løsninger, får betydning for andet end befolkningens medicinforbrug. Det betyder også noget for forskningprioriteringer og det hindrer en forskningsmæssig udvikling af andre, måske mere sundhedsfremmende strategier i behandlerverdenen.

Der er måske ingen principielle grunde til betænkeligheder ved sponsorering, såfremt parterne har sammenfaldende interesser. Men er lægers og medicinalfirmaers interesser helt de samme? Hvis ikke, kan det give etiske problemer at læger har så tætte bånd til firmaerne. For der er en tredjeparts interesser på spil, idet læger ikke påvirkes til at øge deres eget, men andres forbrug af medicin. Hvad enten læger er bevidste om det eller ej, så sidder de i en magtfuld position med eneretten til at ordinere receptpligtige medicinske produkter.

Sygdomsopmærksomhed

Der er mange interessenter på sundhedsområdet, og et netværk af ad hoc alliancer imellem dem (12). Foruden lægers interesser i bedre sygdomsbehandling og industriens interesse i øget medicinsalg, har patientgrupper og -foreninger også en interesse i at få flere medlemmer og blive mere kendt. Og medieindustrien har interesse i sundhed og sygdom, fordi det er godt nyhedsstof som er vedkommende for alle befolkningsgrupper. 

Mediernes omtale af nye lægemidler kan være mere eller mindre kamufleret markedsføring. Og selv om lægevidenskabelige tidsskrifter nu altid kræver, at det oplyses hvem der finansierer forskningen, så oplyses offentligheden ikke altid om hvem der økonomisk står bag forskerne. Det kan der også være god grund til at henlede patienters og offentlighedens opmærksomhed på.

Både lægemiddelindustrien og de medicinske specialer har interesse i at skabe opmærksomhed eller awareness, for at synliggøre sygdoms- og behandlingsområder. De første for at udvide deres marked, de sidste for at få flere ressourcer tilført. Indikationerne for en behandling er helt afgørende for medicinsalget. Hver gang det lykkes at få ekspanderet sygdomsdefinitioner på et område, udvides det potentielle marked for salg af lægemidler også. For eksempel er risiko-tilstande som fedme, rygning, lavt knoglemineralindhold og højt kolesterol blevet omdefineret til sygdoms-tilstande. Milde symptomer kan gøres til mere alvorlige symptomer, og personlige eksistentielle problemer kan omdefineres til medicinske problemer. En række tilstande som snorken, spillemani, skaldethed, socialangst eller generthed og menopausesymptomer, seksuelle dysfunktioner og søvnforstyrrelser  som for blot få år siden ikke fandtes i nogen diagnosefortegnelse har ændret status. Denne generelle udvikling har de senere år fremmet en medikalisering af en række nye områder i menneskers liv (12).

Uafhængighed og troværdighed

Hvad betyder medicinalindustriens indflydelse på lægers forskning og efteruddannelse for lægestandens troværdighed? I vort demokratiske samfund anses uafhængighed på mange områder for at være et grundlag for troværdighed. Juridiske og økonomiske rådgivere, som har bindinger til en anden part end den de rådgiver, betragter vi med betydelig skepsis. Og parallelt hertil har   patienter også behov for uafhængige læger, som kan give uvildig rådgivning i vanskelige behandlingsvalg.

Læger er en autoriseret erhvervsgruppe, med lovbestemte beføjelser til at udstede recepter på lægemidler, som ingen andre professioner har lov til.  Derfor er læger nøglepersoner ikke kun for patienter og samfund, men også for lægemiddelfirmaer. Ethvert lægemiddelfirmas økonomiske op- og nedgang afhænger direkte af lægers behandlingsvaner. Og et tæt samarbejde med lægemiddelindustrien kan derfor få vidtrækkende betydning for lægers troværdighed.

Good-will - til firmaer eller patienter?

Good-will-relationerne mellem  læger og medicinalfirmaer drejer sig om noget langt mere vidtrækkende end de konkrete goder eller økonomiske ydelser der gives og modtages. De drejer sig om, hvad parterne hver især er mest forpligtede overfor. Lægers modydelser til firmaer i form af et generelt meget positivt syn på alle farmakologiske muligheder, er sikkert for de fleste læger ret ubevidste. Men alligevel kan de føre til ændrede behandlingsvaner, som ikke altid er i patienters og samfundets interesse.

Prisen for lægers tætte bånd til medicinalindustrien kan vise sig at blive en helt anden end forudset. Også den lægelige akademiske verden må erkende at tillid og troværdighed ikke er noget den for altid har fået, og som kun kan mistes gennem misbrug. Det er noget læger hver eneste dag må være bevidste om at bevare. 

References

1.      Abbasi K, Smith R. No more free Lunches. BMJ 2003; 326: 1155-6.

2.      Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationship between doctors and drug companies. 1: Entanglement. BMJ 2003;326: 1189-92.

3.      Straand J, Myhr K. Legemiddelfirmaavhengighet. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 469.  

4.      Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional survey. BMJ 2003;326: 1178-9.

5.      Liberati A, Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders. BMJ 2003;326: 1156-7.

6.      Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ 2003;326: 1202.

7.      Garattini S, Bertele V, Bassi L. How can research ethics committees protect patients better? BMJ 2003;326: 1199-201.

8.      Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326: 1167-70.

9.      Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new applications. BMJ 2003;326: 1171-3.

10.  Meland E. Research ethics – revisited. Scand J Prim Health Care 2003; 21: 129-131.

11.  Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ 2002; 167: 363-4.

12.  Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002; 324: 886-90.